AJCC Cancer Staging System 9판 관련
김홍관(삼성서울병원 심장혈관흉부외과) 교수님 인터뷰

AJCC Cancer Staging Manual 은 폐암을 비롯한 모든 악성 종양의 병기를 다루고 있어 국제적으로 통일된 진단, 치료 및 보고가 가능한 매뉴얼입니다. 1977년 첫 매뉴얼이 출판된 이후 주기적인 업데이트와 개선을 지속해왔고, 2024년에는 AJCC Cancer Staging System으로 이름을 바꾸어 9판이 출판되었습니다. (현재 온라인 전자서적으로 이용 가능)

AJCC Cancer Staging System 9판의 폐암 파트의 위원이신 김홍관 교수님과 인터뷰를 하였습니다.

AJCC Cancer Staging System 9판 : Lung cancer 에 대한 간단한 설명을 부탁드립니다.
(9th ed. 중 주요 쟁점 또는 중요한 변경 사항에 대한 설명도 가능합니다.)

이번에 출간되는 9판 폐암 AJCC Cancer Staging System에서 T descriptor는 8판 대비 특별한 변화가 없었던 반면, N descriptor의 경우 N2가 N2a (single-station N2)와 N2b (multiple-station N2)로 세분화되었고, M descriptor의 경우 M1c가 M1c1 (multiple metastases in a single extrathoracic organ system)과 M1c2 (multiple metastases in multiple extrathoracic organ systems)로 세분화되는 주요 변화가 있었습니다. 전통적으로 폐암의 N descriptor는 림프절의 해부학적 위치에 근거하여 분류되어 왔지만, 림프절 전이 정도의 양적 정보를 반영하지 못한다는 지적이 있었습니다. 비록 온전히 전이 림프절 갯수에 따라 N 병기분류를 하는 식도암과 같은 파격적인 변화는 아니었으나, 이번 9판에서 폐암의 N2병기를 전이 림프절 스테이션 (station)의 다발성 유무에 따라 세분화함으로써 폐암에서도 림프절의 해부학적 위치 정보 외에도 림프절 전이 부담 (disease burden)을 N병기에 반영하게 되었습니다. 이와 같은 N2 병기의 작은 세분화는 stage group에 상대적으로 큰 변화를 불러 일으켰는데, T1N1이 stage IIB에서 stage IIA로, T1N2a가 stage IIIA에서 stage IIB로, T3N2a가 stage IIIB에서 IIIA로 하향조정 (downstage)됨과 동시에, T2N2b가 stage IIIA에서 stage IIIB로 상향조정 (upstage) 되었습니다. N2병기가 stage III에서 stage II로 이동 (T1N2a)하는 것은 9판에서 최초로 일어난 변화입니다. 한편, M descriptor의 변화는 전이가 발생한 장기체계 (organ system)의 갯수의 반영인데 이는 최근 들어 많은 관심의 대상이 되는 oligometastasis에서의 국소치료의 의미를 병기체계에 반영하려는 의도가 들어간 것으로 보입니다. 그럼에도 M1c1과 M1c2는 모두 stage IVB로 더이상의 stage group 세분화는 없었습니다. 향후 전이병소의 갯수와 크기에 대한 추가적인 고민이 진행될 것으로 예상됩니다.

Cancer Staging System 의 개정은 어떤 기준과 절차로 진행되나요?

과거에는 UICC와 AJCC가 각각 staging edition을 발표해 오다가 1997년 5판 출간부터 통합 발간되기 시작했습니다. 6판까지는 주로 Dr. Clifton Mountain이 주도하여 구축한 North American database의 데이터를 분석하여 staging system을 개정해 왔는데 이 dabatase가 북미에 국한된 국지적 자료인데다 대부분 외과적 치료를 받은 케이스일 뿐만 아니라 샘플사이즈도 작은 한계가 있었습니다. 이를 극복하기 위해 Dr. Peter Goldstraw를 중심으로 IASLC 내 Staging Committee (2013년, IASLC Staging and Prognostic Factors Committee(SPFC)로 개명)의 발족이 제안된 결과 명실상부 글로벌하고 다양한 치료 데이터를 아우르는 IASLC database가 구축이 됩니다. IASLC database를 통해 확보된 데이터를CRAB (Cancer Research And Biostatistics) 이라는 연구기관의 협업과 관리하에 정제하고 분석하면 그 결과를 해당 subcommittee와 전체 committee 미팅에서 논의하여 개정안을 마련하게 됩니다. 이렇게 마련된 개정 최종안은 UICC와 AJCC에 각각 제출되어 심의후 최종 권고안으로 채택되게 되는데2010년에 7차, 2017년에 8차를 거쳐 드디어 올해 2024년에 9차 개정이 이루어졌습니다. 올해 AJCC Cancer Staging System 9판이 출판되었고 UICC TNM Classification of Malignant Tumours 9판도 곧 출판될 예정입니다.

AJCC Cancer Staging System 의 개정에 필요한 연구 또는 임상데이터는 어떻게 활용되는지요? 이런 데이터들을 어떻게 모으시나요?

개정에 필요한 데이터는 크게 두가지 경로를 통해 수집되고 있습니다. 구조화된 데이터베이스 파일 (주로 엑셀 파일 형식)을 batch data로 온라인 업로드 사이트를 통해 한번에 업로드하는 경로와 CRAB이 구축한 EDC (electronic data capture) 시스템에 개별 케이스를 하나씩 직접 입력하는 경로입니다. 후자의 경우 일종의 e-CRF 형식으로 온라인 상으로 접속하여 개별 케이스를 업로드할 수 있으며, 추후 언제든 데이터를 제공한 연구자가 불출하여 개인 연구에 활용할 수 있도록 합니다. Batch data로 업로드하는 방식은, 데이터 제공자가 속한 기관 내에 잘 구조화된 데이터베이스가 이미 구축되어 있을 경우EDC와 같이 일일이 매 케이스를 입력할 필요없이 매우 간편하게 접수할 수 있는 잇점이 있습니다. 데이터 업로드시 DUA (data use agreement)를 IASLC 측과 작성해야 하고 batch data로 접수된 경우 CRAB 측에서 데이터 필터링과 마이닝을 위해 수차례 확인 문의가 올 수 있습니다.

IASLC 의 “Lung Cancer Staging Project” 를 통해 진행되었다고 알고 있는데, 프로젝트에는 어떤 계기로 참여하시게 되었고, 어떤 역할을 맡으셨는지요?

2017년 IASLC SPFC의 committee member로 선출되어 3차 Lung Cancer Staging Project (2017년 ~ 2024년)에서 진행한TNM classfication의 9차 개정 작업에 참여하였습니다. IASLC SPFC는 총 4개의 도메인 (Lung Cancer Domain, Thymic Domain, Mesothelioma Domain, Esophageal Domain)으로 구성되며 9차 개정당시 총 112명의 member와 28명의 advisory board member가 활동하였습니다. Lung Cancer domain에는 총 14개의 subcommittee가 있는데 저는 주로 N subcommittee와 Esophageal domain에서 활동하였습니다. 2017년도에 기존 IASLC SPFC member이자 저의 은사님이신 김진국 위원께서 개인적인 사정으로 사임하시면서 IASLC SPFC에서 활동해보라는 권유와 함께 저를 후임으로 추천하셨고 당시committee chair인 일본의 Hisao Asamura 선생님께서 제 이력과 연구실적에 관한 서류를 검토하신 후 위원회 core meeting에서 최종 승인되어 운 좋게도 영광스러운 위원회 참여를 시작하게 되었습니다.

AJCC Cancer Staging System에 참여하시면서 가장 어려웠던 부분은 무엇이었나요? 도움이 된 것이 있다면?

위원회 활동 자체와 관련해서 특별히 어려운 부분은 없었습니다. 오히려, 세계적인 석학들이 모인 자리에서 함께 토론하고 의견을 교환하며 석학들의 생각과 고민을 공유할 수 있다는 것은 매우 특별한 경험입니다. 다만, 총회 (매년 WCLC annual meeting 시작 전날, 학회 venue에서 개최)때 staging 개정에 관한 전반적인 내용을 하루에 모두 다루어야 하다 보니 아침 일찍 모여서 점심시간을 제외하고 저녁 6시까지 잠시도 쉴틈없이 회의를 계속 해야 하는데 생각보다 체력적으로 쉽지 않습니다. 그럼에도 불구하고, staging은 물론 폐암의 진단과 치료에 대한 전반적인 비전을 두루 고민해 볼 수 있다는 점에서 개인적으로도 매우 유익한 시간이라고 생각합니다. 그리고, 위원회 활동과 직접적으로 관련된 것은 아니었지만 제가 속한 기관의 데이터를 9차 IASLC database에 제공함으로써 기여하고자 하였을 때 저희 기관의 데이터심의위원회 심사가 매우 까다롭고 깐깐하여 데이터 반출을 승인 받는 과정이 위원회 활동보다 훨씬 더 어려웠던 것으로 기억합니다.

AJCC Cancer Staging System 9판을 개정 및 편찬하시는 중에 기억에 남는 에피소드가 있다면 소개 부탁드립니다.

제가 2017년도에 committee에 처음 합류하면서 8차 데이터의 구조와 각 대륙별, 국가별 데이터 기여 현황을 알게 되었을 때 아쉬운 마음과 의문이 생겼던 기억이 납니다. 8차 개정시 아시아권의 기여도 (전체 데이터의 46%)가 매우 높았지만 그것이 대부분 일본 (전체 데이터의 약 41%)에서 제공한 데이터였고 대한민국의 데이터(1987케이스로 전체 데이터의 약 2%)는 세계 폐암 치료에서 차지하는 그 위상에 비해 터무니 없이 미약하다는 사실을 2018년 총회에서 알게 되었습니다. 당시 총회가 끝나고 데이터 통계분석을 담당하는 CRAB 소속의 수석 biostatistician (Dr. Kari Chansky)을 찾아가서 제가 소속된 삼성서울병원에 매우 잘 정제된 대규모 기관 데이터베이스가 있고 이를 9차 개정에 기여하고 싶은데 뭔가 효율적인 방법이 없는지 문의를 했습니다. 그때 Dr. Chansky는 기관 데이터베이스가 이미 구축되어 있다면EDC 시스템을 통해 일일이 번거롭게 입력하지 않고 엑셀 파일 형식으로 변환한 뒤 항목정의서와 함께 파일만 간단히 업로드하면CRAB에서 알아서 모두 추출할 수 있는 방법을 알려주었습니다. 물론, 저희 기관 데이터심의위원회를 통과하는 것이 번거로웠지만, 데이터를 일일이 직접 입력하지 않고 한번에 손쉽게 업로드할 수 있다는 사실에 적잖이 흥분했던 기억이 납니다. 이 사실을 한국의 다른 위원들께 말씀드렸고, 국내 학회에 관련 이슈가 있을 때마다 해당 사실을 설명하고 대한민국의 데이터 공헌을 독려하였습니다. 또한, IASLC SPFC 한국 멤버이자 당시 대한폐암학회 이사장이셨던 김영태 현 서울대병원장께서 저에게 대한폐암학회 산하 폐암등록위원회에도 참여하여 KALC registry데이터를 9차 개정에 기여할 수 있는 방법을 모색할 것을 지시하셨고 그 결과KALC registry data 4,622 케이스가 기여되는 성과로 이어졌습니다. 최종적으로, 9차 개정시 대한민국의 잘 정제된 훌륭하고 소중한 데이터 11,398 건 (전체 데이터의 9.1%)이 제공됨으로써 대한민국의 위상을 드높임은 물론 아시아권의 기여도가 56%로 동반 상승하는 결과를 가져오게 되었습니다.

AJCC Cancer Staging System 을 공부하고 적용하고 있는 많은 의사들과 연구자, 학생들에게 한 말씀 부탁드립니다.

Staging system은 폐암의 해부학적 범위를 기술함으로써 폐암 치료 계획을 세우고 치료 후 예후를 논의할 수 있는 공통언어를 제공하는 표준화된 분류체계입니다. 아직까지 폐암에선 TNM 분류만으로 예후를 예측하고 있습니다만, 폐암의 생물학적 특징과 유전적인 정보까지 결합된 예후예측 모델이 향후 staging system으로 녹아 들어올 것으로 기대됩니다. 개정을 거듭하면서 폐암 staging system은 더욱 정교해지고 세분화함으로써 정밀의료 시대에 부응하려 노력하고 있으나 여전히 부족한 부분들이 있는 것 또한 사실입니다. 향후 한층 더 발전된 업데이트를 위해 무엇보다 필요한 것은 충실한 데이터의 확보입니다. 10차 개정에도 대한민국의 폐암을 진료하는 선생님들의 더 많은 참여가 절실합니다. 이를 통해, 폐암에 대해 공부하는 의학도, 진료 현장의 의사, 그리고 무엇보다 치료로부터 혜택을 받을 환자들에게 큰 도움이 되리라 기대합니다.