특집
진행성 침윤성 점액성 폐선암에서 국소치료의 역할
1. 서론
침윤성 점액성 폐선암(invasive mucinous adenocarcinoma, IMA)은 과거 점액성 세기관지폐포암(mucinous bronchioloalveolar carcinoma, BAC)으로 불리던 아형으로, 전체 폐선암의 약 2–5%를 차지하는 비교적 드문 형태이다. 2015년 세계보건기구(World Health Organization, WHO) 분류 개정 이후 IMA는 침윤성 폐선암의 한 아형으로 재정의되었으며, 이후 2021년 WHO 분류에서는 독립적인 조직학적 특성을 지닌 아형으로 그 중요성이 더욱 강조되고 있다.
IMA는 점액(mucin)을 풍부하게 생성하는 종양세포를 특징으로 하며, 이러한 mucin은 단순한 형태학적 특징을 넘어 종양의 생물학적 행동과 치료 반응에 영향을 미치는 중요한 요소로 작용한다. 또한 기존 폐선암과는 상이한 분자생물학적 특징과 임상 경과를 보이는 것으로 알려지면서, IMA를 단순한 조직학적 변이가 아닌 독립적인 질환군으로 이해하려는 시도가 증가하고 있다.
2. IMA의 임상적 및 분자생물학적 특징
IMA는 높은 KRAS 변이 빈도와 낮은 EGFR 변이 빈도를 특징으로 하며, 이는 기존 폐선암에서 효과적인 표적치료의 적용이 제한적임을 시사하며 기존 NSCLC 치료 전략과 차이를 보인다.
Figure 1. Genomic alterations in IMA. (A) Major types of driver gene alterations in IMA. (B) Subtypes of KRAS mutations across KRAS-mutant IMAs (n = 239). (Ref: Histopathology. 2024;84:18–31).
또한 종양 내 풍부한 mucin은 종양 미세환경에 중요한 영향을 미친다. Mucin은 종양 내에서 물리적 장벽으로 작용하여 항암제의 침투를 제한할 수 있으며, 면역세포의 접근을 방해함으로써 면역 회피(immune evasion)에 기여할 가능성이 있다. 이러한 특성은 치료 저항성과도 밀접한 관련이 있다.
면역학적 측면에서도 IMA는 침윤성 비점액성 폐선암(invasive non-mucinous adenocarcinoma, INMA)과 차이를 보인다. 일부 연구에서는 PD-L1 발현 및 CD8+ T세포 침윤이 낮아 면역항암제 반응이 제한적일 가능성이 제시되었으나, KRAS 변이를 동반한 일부 환자에서는 면역치료 반응이 관찰되기도 하여 그 효과는 이질적인 양상을 보인다. 이는 종양의 유전적 배경과 미세환경에 따라 치료 반응이 달라질 수 있음을 시사한다.
3. IMA의 영상학적 특징과 공기강 내 전파
임상적으로 IMA는 영상학적으로 폐렴과 유사한 경화(consolidation) 또는 간유리음영(ground-glass opacity)을 보이는 경우가 많으며, 이른바 pneumonic-type 양상으로 나타나는 것이 특징적이다. 이러한 소견은 종종 감염성 폐질환과의 감별을 어렵게 만드는 주요한 원인이 된다. 이러한 영상학적 특징은 종양 세포가 공기강 내 전파(aerogenous spread)를 통해 폐 내에서 확산되는 병태생리와 관련이 있는 것으로 이해된다.
Figure 2. Representative features of IMA; (a) solitary appearance. (b) pneumonic appearance (Ref: J Cancer Res Clin Oncol. 2021. https://doi.org/10.1007/s00432-021-03609-3).
4. 폐-우세 질환으로서의 IMA와 치료 전략
INMA와 비교할 때, IMA는 재발 및 진행 양상에서 뚜렷한 차이를 보인다. INMA는 폐 내 및 폐 외 전이가 혼재된 양상으로 나타나는 반면, IMA에서는 폐 외 전이가 상대적으로 적고 폐 내 재발 또는 진행이 주요한 양상으로 나타난다.
Figure 3. Cumulative Incidence of Recurrence Curves in Patients with INMA and IMA According To Recurrence Location after Matching. (A) Intrapulmonary recurrence. (B) Extrapulmonary recurrence (Ref: Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaf282).
이러한 차이는 앞서 언급한 공기강 내 전파라는 병태생리적 특성과 연관된 것으로 이해되며, IMA가 폐 내에서 확산되는 경향을 설명한다.
이러한 특징은 IMA가 단순한 조직학적 아형을 넘어 폐-우세(lung-dominant) 질환으로 이해될 수 있음을 시사한다.
5. 진행성 IMA에서의 LAT의 역할
IMA에서 폐 내 재발이 주요한 양상이라는 점은 국소치료의 중요성을 뒷받침하는 중요한 근거가 된다. 특히 폐 내 국소 재발 환자에서 수술, 방사선 치료, 또는 기타 국소 치료를 시행한 경우 생존율이 향상되는 경향이 보고된 바 있다.
Figure 4. Kaplan–Meier curves of overall survival in advanced IMA based on LAT (Ref: J Cancer Res Clin Oncol. 2024;150:409. https://doi.org/10.1007/s00432-024-05931-y).
LAT는 종양 부담을 감소시키고 질환 진행을 지연시킬 수 있으며, 일부 환자에서는 장기 생존으로 이어질 가능성도 있다. 특히 전신 치료 옵션이 제한적인 IMA에서는 이러한 국소 접근이 더욱 중요한 치료 전략이 될 수 있다.
Table 1. Prognostic factors associated with survival in advanced IMA (J Cancer Res Clin Oncol. 2024;150:409. https://doi.org/10.1007/s00432-024-05931-y).
6. 임상적 시사점 및 향후 전망
이러한 질환의 특성을 고려할 때, 진행성 IMA 환자에서는 기존의 전신치료 중심 접근을 넘어 질환의 분포를 반영한 치료 전략이 필요하다. 특히 전신치료와 LAT를 병합하는 다학제적 접근이 중요한 치료 전략으로 고려될 수 있다.
향후에는 국소치료의 효과를 보다 명확히 규명하기 위한 전향적 연구가 필요하며, 폐-우세 질환을 정의할 수 있는 영상학적 및 분자생물학적 지표의 확립이 중요하다. 또한 환자 선택 기준 및 치료 반응을 예측할 수 있는 바이오마커 개발과 함께, 전신치료와 국소치료의 최적 병합 전략에 대한 연구가 요구된다.
7. 결론
IMA는 기존 폐선암과는 다른 생물학적 특성과 임상 양상을 보이는 질환이다. 특히 폐 내에서의 국소 확산과 재발이 주요한 양상이라는 점에서, IMA는 폐-우세 질환으로서의 특성을 가진다.
이러한 질환 특성을 고려할 때, LAT는 IMA 치료 전략에서 중요한 역할을 할 수 있으며, 향후 개인 맞춤형 치료 전략 수립에 있어 핵심적인 요소가 될 것으로 기대된다.
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