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폐암의 모든것

폐암의 진단

흉부 단순방사선촬영(X-ray)

흔히 '엑스레이'라고 부르는 가장 기본적인 검사입니다. 폐에 이상이 있는지 여부를 가장 간단하게 평가할 수 있는 검사입니다. 대부분 이 사진에서 이상이 발견되면 CT등의 정밀검사를 하게 됩니다. 하지만 크기가 작거나 심장이나 종격동에 가려진 부위에 암이 발생하면 흉부 X-선 촬영으로 발견하기 어려울 수 있습니다.

흉부 단순방사선촬영은 진단 목적 이외에도 수술 전후, 시술 전후 환자의 변화를 쉽게 확인하기 위해 여러 번 시행할 수 있습니다.

흉부 단순방사선촬영 검사 방법은?

상의를 탈의하고, 목걸이 등의 금속 물질을 제거한 후에 검출기에 가슴을 대고 숨을 깊게 들이 마신 후 호흡을 잠시 멈추면 그 사이에 촬영이 끝납니다.

흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)

흉부컴퓨터 단층촬영(CT) 은 컴퓨터를 이용하여 폐 및 흉부의 단면을 볼 수 있는 영상 검사입니다. 흉부 CT를 통하여 종양의 크기와 형태, 위치까지 정확하게 추정하기 때문에 폐암의 진단에서 필수적인 검사입니다. 폐를 단면으로 잘라서 내부를 들여다보듯이 하여 폐암, 폐결핵, 폐렴 등은 각각 몇 가지 특징적인 모양으로 진단을 추정하나 역시 영상이기 때문에 폐암인지 아닌지에 대한 판단의 정확도는 80% 정도입니다. 따라서 확진을 위해서는 조직 검사를 해야 합니다.

흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)는 어떻게 시행하나요?

검사 전4-6시간 정도 공복상태로 병원을 방문합니다. 금속물질 (목걸이, 시계)등을 모두 제거합니다. 조영제를 투여하기 위한 정맥주사를 놓습니다. 흉부 컴퓨터 촬영기의 침대에 누운 후. 촬영기 안에 들어가서 촬영을 시작합니다. 촬영 시간은 대략 5분 내외 입니다.

흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT)의 유의 사항

드물게 일부의 환자에서 검사에 사용되는 조영제에 과민 반응을 보일 수 있습니다. 과민 반응에 대비하기 위하여 검사 전4-6시간 정도 공복상태로 병원을 방문합니다. 이전에 이러한 과민 반응의 경험이 있는 경우 검사 시행 전에 의료진에게 알려주셔야 합니다.

조영제가 일시적으로 신장기능을 악화 시킬 수 있기 때문에 신장기능이 좋지 않은 분은 의료진과 상의하셔야 합니다.

기관지 내시경 검사

기관지 내시경 검사는 종양의 위치를 확인하고, 암의 진단을 위한 조직검사를 하기 위해서 시행합니다. 또한 수술을 하기 위한 계획을 세우는 데 필요하고, 다른 곳에 종양이 더 있는지 확인할 수도 있습니다.

기관지내시경의 전처치는 기관지내시경을 시행하기 전에 약물을 주사하여 기도 분비물을 줄이고, 우리 몸에 내시경에 예민하게 반응하는 것을 예방하고, 안정을 할 수 있도록 도와주는 역할을 합니다. 약물은 대개 근육 주사로 주입됩니다. 국소 마취제로는 리도카인이 주로 쓰이며, 흡입제를 이용하거나 입안에 뿌려서 목안의 마취를 하게 됩니다.

기관지내시경을 시행하기 전에 위험요인이 있는지 사전검사를 하고, 적절한 준비를 하면서 시행하고, 대개의 경우 안전하게 검사를 마치게 되지만, 조직검사를 시행하게 되는 경우는 드물게 심함 출혈, 기관지경련, 기흉 등의 합병증이 생길 수 있습니다.

기관지내시경 후 목에 마취가 되어있기 때문에 일정 시간이 지난 후에 음식물을 섭취하는 것이 안전합니다. 조직검사를 시행한 경우는 출혈 여부를 확인하고 안정을 해야 합니다.

뇌 자기공명영상(MRI)

뇌 자기공명영상(MRI)은 왜 시행하나요?
경련(발작), 성격변화, 의식혼란, 언어장애, 두통 등의 신경학적 증상이 있을 경우, 다른 이유로 뇌 전이가 의심되는 경우 및 폐암의 진단에 있어서 뇌 전이 여부를 조기에 확인하기 위한 경우에 검사합니다
뇌 자기공명영상(MRI)은 어떻게 시행하나요?
MRI 검사는 강한 자장이 걸린 장비가 있는 방에 들어가서, 약 60 cm되는 원형의 통 안에 누워서 검사를 받게 됩니다. 검사 소요시간은 보통 30분에서 1시간 정도 소요됩니다.
뇌 자기공명영상 검사를 시행할 때 검사 장비에서 약간 소음이 발생합니다.
뇌 자기공명영상(MRI) 검사 시 주의해야 할 사항은 무엇인가요?
뇌 자기공명영상은 강한 자장을 이용한 검사입니다. 따라서, 검사실에 작은 금속물질이(목걸이, 핸드폰, 시계 등)라도 절대 소지하시고 들어가면 안됩니다.
폐쇄공포증 환자, 임신부, 심장박동기를 부착하신 분, 신경자극기를 부착하신 분, 금속물질을 체내에 이식하신 분

뼈 스캔 (골 스캔, Bone Scan)

뼈 스캔 실시 이유
뼈나 관절에 통증이 있거나, 부어서 뼈 전이를 의심하는 경우, 및 증상이 없더라도 숨어 있는 뼈전이를 찾기 위해 환자에서 시행합니다.
뼈 스캔 시 주의 사항은 다음과 같습니다.
음식물 섭취를 제한할 필요가 없습니다.
뼈 관절 스캔은 골대사가 반영되는 민감한 검사이니 가능한 한 타박상등을 입지 않도록 주의하시기 바랍니다. 뼈 관절 스캔의 판독에 최근에 일어난 외상도 관찰되기 쉽습니다. 따라서 정확한 판독을 위하여 최근에 일어난 외상이나 타박상에 관한 정보를 주시면 보다 정확한 판독을 위해 큰 도움이 됩니다.
생수는 1L이상 충분히 드십시오. 체내에 섭취된 방사성의약품 이외의 배출을 도와줘서 영상의 질을 높여주고 보다 정확한 검사가 이루어지도록 도움을 줍니다.
방사성 의약품 주사 후 소변이 옷이나 피부에 묻지 않도록 주의 합니다. 혹시 소변이 묻은 경우에는 잘 닦고 옷을 갈아입은 후 촬영을 합니다 소변이 옷이나 피부에 묻은 경우 영상에 관찰이 되고, 이상부위로 오인 될 수 있기 때문에 주의가 필요합니다
두꺼운 옷이나 금속 단추가 있는 옷은 촬영에 방해가 되므로 가벼운 옷차림을 권합니다.

뼈스캔(bone scan)에 대한 보고는 논란의 여지가 있으나 새로 확인된 비소세포폐암 환자에서 진단 당시 약 9∼15%에서 골전이가 있다고 합니다. 비소세포성폐암에서 뼈스캔은 증상(뼈의 통증, 흉통, 움직일때 뼈의 통증이나 압통) 또는 다른 골전이 증거(혈청 alkaline phosphatase 혹은 혈청 칼슘치가 증가된 경우)가 있거나 IIB, III, IV 병기의 경우에는 권장되나 I, II기에서는 일상적으로 쓰는 것에 대한 논란이 있습니다. 소세포폐암인 경우에는 뼈전이가 많은 관계로 뼈스캔을 가능한 시행할 것을 권합니다

양전자 단층 촬영(PET)

양전자 단층 촬영(PET)는 왜 해야 하나요?

암세포는 포도당 대사가 정상세포보다 증가하므로, 그 정도를 측정하여 종양을 발견할 수 있습니다. 종격동 림프절의 전이판정, 전이 병소의 발견, 치료 후 추적 관찰하는데 유용합니다.

진단 및 치료 후 관찰 시 필요한 검사로 비침습적 이면서 신체의 전반적인 전이 유무를 알 수 있는 검사 방법으로 치료 방향을 설정하는데 유용한 검사입니다.

양전자 단층 촬영(PET)의 주의 사항은 다음과 같습니다.
  • 6시간-12시간 정도 음식물 섭취를 금합니다.
  • 병원에 입원해 있는 환자의 경우 투여 받는 수액 중에 당 성분이 없도록 주의합니다.
  • 생수(당분이 있는 음료는 제외)는 1리터 이상 충분히 드십시오.
  • 검사 전 하루는 과격한 운동을 금합니다.
  • FDG 주사를 맞으신 후 촬영까지 40분-1시간 동안 과도한 움직이나 대화를 금합니다. 가급적 편안한 상태에서 안정을 취하시기 바랍니다.

복부 컴퓨터 단층 촬영 및 초음파 검사

진행된 폐암의 경우 폐 이외의 다른 장기에 전이가 있을 수 있습니다. 통상적으로 흉부 CT에서 양측 부신과 신장의 일부가 포함됩니다. 그러나 다른 부위의 특히 복부의 전이를 평가하기 위하여 복부 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 및 복부 초음파 검사를 시행할 수 있습니다.

검사 방법
복부컴퓨터 단층촬영의 경우 흉부단층촬영과 동일합니다.
복부 초음파 검사는 초음파를 이용하여 내부장기를 관찰할 수 있는 방법입니다. 검사전에 공복상태로 병원을 방문하셔야 합니다.담당 영상의학과 의사가 초음파실에서 초음파기기로 누워있는 환자 옆에서 실시간으로 초음파 영상을 보면서 주요 영상을 저장합니다. 초음파 검사는 조영제를 사용하지 않기 때문에 다른 유의사항은 없습니다.
복부 컴퓨터 단층 촬영(CT)의 유의 사항
조영제를 사용하기 때문에 조형제로 인한 부작용이 있을 수 있습니다. 아주 일부의 환자에서 검사에 사용되는 조영제에 과민 반응을 보일 수 있습니다. 과민 반응에 대비하기 위하여 검사 전4-6시간 정도 공복상태로 병원을 방문합니다. 이전에 이러한 과민 반응의 경험이 있는 경우 검사 시행 전에 의료진에게 알려주시기 바랍니다.
조영제가 일시적으로 신장기능을 악화 시킬 수 있기 때문에 신장기능이 비정상인 환자는 의료진과 상의하셔야 합니다.

부신 및 간 영상 진단

폐암은 부신에 전이를 일으키는 경우가 많으므로 흉부CT 검사를 할 때에는 반드시 부신과 간을 함께 촬영함으로써 전이 여부를 판단해야 합니다. 통상적인 흉부CT 상 부신 종괴는 비교적 흔하게 관찰되지만 많은 예에서는 암과는 관련이 없을 수 있으며, 부신에는 증상을 일으키지 않는 양성 선종도 많으므로 부신에 종괴가 있다 하여 반드시 전이를 의미하는 것은 아닙니다. 그러나 부신 전이는 흉곽 내 종양의 크기가 큰 경우 또는 흉곽외 전이가 있는 경우와 흔히 동반되어, 부신 병변의 크기가 3 cm이상이면 양성보다는 전이의 가능성이 매우 높습니다. 최근에는 PET/CT를 이용한 경우 부신 전이의 경우 민감도, 특이도 모두 90% 이상에서 감별할 수 있습니다. 부신 조직 검사를 통한 확진 검사는 정확한 병기 결정 및 치료 방침의 결정이 필요한 경우에 EUS-FNA 또는 CT-guide 조직생검을 시행합니다. 대부분의 간 병변은 양성 낭종과 혈관종이지만 간 전이 유무를 확인하기 위해 상복부를 포함하는 흉부CT 혹은 초음파 검사가 필요합니다. 증상이 없는 비소세포폐암 환자의 3%에서 간 전이가 발견됩니다.

폐기능검사

수술을 하게 되는 경우 폐기능 검사는 수술 여부를 결정하는데 중요한 자료가 됩니다. 담배를 피우시는 분은 만성폐쇄성폐질환을 동반한 경우가 많은데 이 경우는 폐기능 검사로 진단할 수 있습니다. 폐기능은 기계와 연결된 마우스 피스를 물고 최대한 숨을 들이마시고 내쉬는 과정을 통해서 폐활량을 측정합니다.

폐기능이 좋지 않을 때 몇 가지 추가적인 검사를 통하여 수술이 가능한 지를 정밀하게 검사하게 됩니다. 폐기능이 매우 나빠서 수술을 못하게 되는 경우는 방사선 치료, 항암 치료 등으로 치료할 수도 있습니다. 이런 결정은 대개 관련 과들의 의사들이 협의하여 정하게 됩니다. 폐기능을 좋게 하기 위해서 담배를 피우시는 분은 우선 담배를 끊으셔야 합니다. 만성폐쇄성폐질환을 가지고 있는 분은 기관지확장제를 사용하시는 것이 도움이 됩니다. 수술 전후에 호흡기능을 훈련하는 기구를 이용하여 연습하시는 것도 도움이 됩니다. 호흡기능을 훈련하는 기구는 사진에서 보는 것과 같이 힘껏 숨을 들이마셔서 공이 많이 올라가도록 훈련을 하게 됩니다. 가래를 잘 뱉어 내시고, 규칙적으로 운동을 하시는 것이 좋겠습니다.

폐 관류 스캔

폐 관류 스캔은 왜 시행하나요?
폐 관류 스캔은 폐의 각 부분에 혈액이 얼마만큼 가는지 영상으로 평가하는 검사입니다. 이 검사를 통해 폐가 절제된 후 남아있는 폐 기능을 예측하여 수술 방법 등을 결정하는데 유용한 정보를 얻을 수 있습니다.
폐 관류 검사 방법은 어떻게 되나요?
환자가 10분 정도 누워있는 상태로 안정을 취한 후 준비된 폐 관류 스캔용 방사성의약품을 정맥 주사합니다. 주사 후 5 분 정도 안정을 취하고 영상을 촬영합니다. 촬영시간은 약 10분 정도 소요됩니다.

폐조직 검사

폐조직 검사(CT guided 경피적 폐생검(PCNA))는 왜 시행하나요?
흉부 CT나 다른 영상 검사에서 폐암이 의심되는 경우 확진을 위하여 반드시 조직을 얻어야 합니다. 많은 경우에 폐암 자체의 조직을 얻어야 하며 이를 위한 방법으로 CT 영상을 보고 바늘로 찔러서 조직을 얻는 방법을 시행합니다.
폐조직 검사(CT guided 경피적 폐생검(PCNA))는 왜 시행하나요?
흉부 CT나 다른 영상 검사에서 폐암이 의심되는 경우 확진을 위하여 반드시 조직을 얻어야 합니다. 많은 경우에 폐암 자체의 조직을 얻어야 하며 이를 위한 방법으로 CT 영상을 보고 바늘로 찔러서 조직을 얻는 방법을 시행합니다.
CT guided 경피적 폐생검(PCNA) 실시 방법은 어떻게 되나요?
국소마취를 한 상태에서 갈비뼈 사이로 가느다란 바늘을 넣어 폐의 병소에 명중시켜서 세포를 채취합니다. 이때 폐의 병소를 조준하는데 있어서 흉부 CT를 이용하면 보다 정확하게 조준할 수 있습니다.
여기서 얻은 조직이나 세포를 현미경상에서 검사하여 확진할 수 있습니다.
이 검사 시 출혈이나 기흉의 합병증이 발생 할 수 있으므로 하루 정도 입원하여 합병증 발생 유무를 확인하는 것이 필요합니다.

경기관지 초음파(endobronchial ultrasound, EBUS), 식도 초음파 내시경 검사(endoscopic ultra-sound)

경기관지 내시경 끝에 달린 초음파 단자를 이용하여 종격동내 림프절 세포 흡인을 하는 검사로 민감도, 특이도가 95%, 100%에 이르는 검사로 종격동 내시경에 비해 덜 침습적인 검사로 최근 이러한 장비를 이용하여 종격동림프절 병기를 결정하는데 점차 사용이 증가하고 있는 검사방법입니다. EBUS의 적응증은 1) 폐암환자에서 림프절 병기 결정, 2) 폐암의 진단, 3) 원인이 불분명한 폐문부, 종격동림프절 종대, 4) 종격동 종괴 등의 진단 등에 사용될 수 있습니다. 식도초음파 내시경 검사를 시행하는 경우 대동맥-폐동맥, 식도주위, 폐 인대의 림프절 세포 흡인이 가능하며 민감도 및 특이도는 92%, 100% 정도로 경기관지 초음파 검사로 시행할 수 없는 림프절에 대한 검사가 가능한 검사입니다.

암성 흉수와 흉막조직검사

흉막삼출이 있을 경우에는 흉수에서 세포진검사 또는 흉막생검을 시행합니다. 암성흉수(malignant pleural effusion)에 대한 세포진 검사의 양성률은 약 40∼50% 정도이며, 흉막에 대한 단순 생검의 양성률은 55% 입니다. 그리고 흉막에 대한 생검과 흉수에 대한 세포진 검사를 같이 시행하면 그 양성률은 약 80%로 높아집니다. 첫 번째 흉수에 대한 세포진 검사가 음성인 경우 두 번째 흉수 세포진 검사를 시행하는 경우 30%에서 양성이 나올 수 있기 때문에 악성 흉수가 의심되는 경우 3회에 걸쳐 흉수 세포진 검사를 시행하는 경우 민감도를 높일 수 있습니다. 접근하기 쉬운 흉막삼출이 있는 환자에서 흉막천자를 했을 때 최소 2번 이상 세포학적 검사가 음성인 경우엔 흉강경을 시행해야 합니다. 흉강경을 이용한 흉막검사는 안전하고 정확하게 진단이 가능합니다. 흉부 외에 한곳에 전이가 의심되는 병변을 가진 폐암 의증 환자의 경우에는 원격 전이 부위를 세침흡인검사 또는 생검을 시행하여 암의 진단과 병기판정을 동시에 하게 됩니다.

암표지자(tumor markers)

지금까지 나와 있는 폐암에서의 암표지자는 대부분 민감도, 특이도가 그리 높지 않아 암의 진단에 널리 사용되고 있지 못하는 실정입니다. 비소세포폐암에서는 암태아성 항원(carcinoembryonic antigen, CEA), CYFRA 21-1 등이 있는데, 혈청 CEA는 폐암진단 당시 약 50%에서 상승되어 있지만 정상인의 3%, 건강흡연자의 20%, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 50%에서도 상승이 관찰되므로 큰 진단적 의미는 없습니다. 그러나 폐암 환자에서 CEA치가 상승되어 있으면 예후가 불량합니다. 또한 소세포암에서는 상승되는 경우가 적고, 선암에서 가장 흔히 상승됩니다. CEA는 흉수의 악성여부를 판단하는 데 도움이 되는데, 흉수 CEA치가 10 ng/ml 이상이면 악성일 가능성이 매우 높으며, 이러한 경우 흉수의 CEA 값이 혈청치에 비해서 높습니다. CYFRA 21-1은 비소세포폐암의 암표지자로 많이 사용되고 있으나 CEA와 마찬가지로 민감도와 특이도가 만족할 만한 수준은 아닙니다. 소세포폐암의 암표지자로는 혈청 NSE (neuron specific enolase)가 사용되고 있으나 민감도가 그리 높지는 않습니다.

이상과 같은 암표지자는 진단에는 크게 도움을 주지는 못하지만, 종양이 호전되면 그 값이 저하하고 악화되면 상승하므로 치료효과를 판정하거나 재발여부를 판정하는데 이용되기도 합니다.

분자 생물학적 검사

최근 분자생물학 기법들의 발전으로 인해 몇몇 바이오마커들이 비소세포폐암 환자의 예후 및 치료반응을 예측할 수 있는 인자로 사용 또는 검증되고 있습니다. 바이오마커는 크게 환자의 예후를 예측할 수 있는 prognostic biomarker, 즉 종양의 악성도(aggressiveness)와 치료의 반응을 예측할 수 있는 predictive biomarker로 구분 될 수 있습니다. Prognostic biomarker의 대표적인 예가 K-ras mutation으로 wild type의 K-ras에 대해 mutation이 되어 있는 환자의 예후가 환자의 치료와 상관없이 나쁜 것으로 알려져 있다. Predicitive biomarker의 대표적인 예는 exon 19 deletion 또는 L858R EGFR mutation이다. 이러한 mutation이 있는 경우 EGFR TKI 치료에 반응이 좋은 것으로 되어 있다. 최근에는 excision repair cross-complementation group 1 (ERCC1), rinonucleotide reductase subunit M1(RRM1), EML4-ALK와 같은 바이오마커가 발굴되어 임상적 유용성에 대한 임상연구가 진행 중입니다.

EGFR mutations, gene copy number, level of expression
EGFR은 transmembrane 수용체로써 상피세포 성장인자가 세포 밖의 수용체에 결합하면 세포내 tyrosine kinase가 활성화되어 세포의 증식 및 생존이 증가하게 됩니다. 이러한 상피세포 성장인자 수용체는 비소세포폐암 환자의 약 80∼85%에서 발현이 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 현재 상피세포 성장인자 수용체를 검사하기 위한 방법으로는 mutation 분석, gene copy number 측정 그리고 면역화학염색이 있습니다. Mutation은 exon 19 deletion과 exon 21 (L858R)이 잘 알려져 있으며 EGFR TKI 억제제의 약제 반응률이 좋은 것으로 알려져 있습니다. 이러한 상피세포 성장인자 수용체의 mutation은 동양인에서 약 30∼40%에서 발견이 됩니다. Gene copy number와 면역화학염색의 발현 정도에 있어서 EGFR TKI 약제의 반응률과는 관련성은 미약한 것으로 알려져 있다.
K-ras mutation
K-ras는 GTP-binding protein으로 G-protein coupled receptor signaling에 관여합니다. K-ras mutation이 발생하면 세포증식 및 생존을 촉진하는 것으로 알려져 있으며, 서양인에서 선암의 경우 25%에서 발현하고 불량 예후인자로 알려져 있으며, 흡연성 폐암과 연관성이 높은 것으로 알려져 있습니다. EGFR 변이와 상호배타적으로 발생하는 것으로 알려져 있으며, EGFR TKI 약제 반응률에 대한 음성 예측인자로 알려져 있습니다.
EML4-ALK fusion oncogene
EML4-ALK는 염색체 2p 내에서 small inversion에 의해 발생하는 fusion oncogene으로 EGFR-TKI가 효과가 없는 것으로 알려져 있고, 주로 젊은 연령, 비흡연자 선암 환자에서 발견되는 것으로 알려져 있습니다. EML4-ALK 양성환자에서 ALK 억제제를 사용하였을때 전체적인 반응률은 57%이고 6개월 무진행 생존비율이 71%로 보고되고 있다.
폐암의 병기 판정
일단 폐암의 조직학적 진단이 이루어지면 다음에는 병기를 결정해야 합니다. 병기의 결정은 ① 적절한 치료 방침을 결정하고, ② 환자의 예후를 예측하는데 필수적입니다. 소세포폐암의 경우는 비소세포폐암과 비교하여 생물학적 형태가 판이하게 다르므로 병기 판정의 방법도 다릅니다. 폐암의 병기 판정에는 두 가지 종류가 있습니다. 첫 번째는 종양의 위치에 따른 해부학적 병기(anatomic staging)이고, 두 번째는 다양한 항암치료에 견딜 수 있는지 평가하는 생리학적 병기(physiologic staging)입니다. 해부학적 병기는 종양의 크기 및 위치, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부에 따라 결정되는 TNM 병기판정으로 병기 IA부터 IV까지 7가지 병기로 나뉘며, 이에 의하여 수술적 치료 여부가 결정됩니다. 생리학적 병기는 환자의 심폐기능을 비롯한 환자의 생리학적 상태가 수술적 치료를 견딜 수 있는지를 결정하는 것입니다.

비소세포폐암

비소세포폐암의 병기판정은 1997년에 개정된 TNM International Staging for Lung Cancer에 따릅니다. T는 종양(tumor)의 상태, N은 국소 림프절(node)의 상태, M은 원격전이(metastasis) 여부를 표시합니다. T 병기판정은 원발 종양의 크기, 위치 및 주위 장기와의 관계에 따라 T0∼T4로 분류하며, N 병기판정은 침범된 림프절의 위치에 따라 N0∼N3로 분류하고, M 병기판정은 원격 전이 여부에 따라 M0와 M1a/b으로 분류합니다. 비소세포폐암은 또한 TNM 병기 판정에 따른 예후, 즉 5년 생존율의 차이에 따라 병기 IA부터 병기 IV까지 7개의 병기로 분류됩니다. 정확한 병기 판정을 위해서 T 병기판정에는 흉부단순촬영 및 흉부CT, 기관지내시경검사 및 PET/CT 검사가 필수적입니다. 그리고 흉부단순촬영상 보이는 음영이 종양에 의한 것인지 또는 혈관에 의한 것인지의 감별과 종양이 대동맥, 폐동맥 등 흉곽내 대혈관에 대한 침습이 있는지를 밝히는데 자기공명영상이 이용되기도 합니다.

N 병기판정을 위해서는 흉부CT 및 PET/CT 검사가 필수적입니다. 형태만으로 악성에 의한 것인지 양성 질환에 의한 것인지를 감별할 수 없어 흉부CT에서 림프절의 크기로 판정하는데, 단경이 1 cm 또는 1.5cm 이상이면 양성으로 판단합니다. M 병기판정을 위해서는 철저한 신체검진, 뼈스캔, 뇌 CT 촬영 및 PET/CT 검사 등이 필요합니다. 폐암은 뼈, 뇌, 간, 부신 등으로 전이를 잘하므로 이에 대한 검사가 필요하며 흉부CT를 촬영할 때 간과 부신을 포함하여 촬영하도록 합니다. 뼈의 통증이 있거나 일반화학검사에서 alkaline phosphatase가 증가한 경우, 고칼슘혈증이 있는 경우에는 반드시 골전이를 확인하기 위하여 뼈스캔을 시행합니다. 폐암에서 뇌전이 여부를 확인하기 위해서는 뇌 CT 촬영 또는 뇌 자기공명영상을 시행 하는데, 뇌전이를 의심할 만한 증상이 있는 경우 반드시 실시하며, 증상이 없더라도 뇌전이가 있는 경우도 있으므로 수술을 계획하고 있는 폐암 환자의 경우, 특히 선암의 경우에는 증상 없이 뇌전이가 있는 경우가 많으므로 병기판정에 뇌 CT 촬영 또는 뇌 자기공명영상을 추가로 검사하도록 합니다

소세포폐암(small cell lung cancer)

소세포폐암의 병기는 방사선요법이 유일한 치료방법이었던 시기에 근치적 방사선 치료가 가능한가의 여부로 제한병기(limited disease)와 확장병기(extensive disease) 두 병기로 나누었습니다. 제한병기는 종양의 범위가 일측 흉곽내, 종격동 및 쇄골상부 림프절까지로 국한된 경우를 말하고 종양이 이보다 더 퍼져 있으면 이를 확장병기라고 합니다. 흉수가 관찰되는 경우, 흉수의 양이 흉부단순촬영에서 보일 정도로 충분하면 반드시 흉강천자를 시행하고, 흉강천자에서 악성세포가 관찰되지 않을 경우에는 흉막을 침범한 확장병기를 배제하기 위해 흉강경 검사를 시행하도록 합니다.

폐암과 조직검사

폐암이 의심되면 조직검사를 시행하여 병리학적 진단을 받아야 폐암으로 확정진단이 됩니다. 조직 검사를 시행하는 이유는 폐암의 종류가 조직학적으로 여러 가지 형태가 있으며, 각각의 타입 별로 치료 방침이 다른 경우가 있기 때문입니다. 최근에는 맞춤형치료라고 해서 폐암의 조직학적 타입, 유전자 변이의 타입에 따라 수술을 시행할 것인지 혹은 사용하는 약물을 무엇으로 할지 결정하게 됩니다. 그러므로 조직 검사를 통하여 정확한 진단을 받아야 제대로 된 치료를 받을 수 있습니다.

폐암은 크게 비소세포폐암과 소세포폐암으로 나누어지며, 전체 폐암의 80%가 비소세포폐암이고, 나머지 20%가량이 소세포폐암입니다. 비소세포폐암은 다시 선암 (adenocarcinoma), 편평상피세포암 (squamous cell carcinoma), 대세포암 (large cell carcinoma) 등으로 분류됩니다. 이 중 선암이 약 50-55%, 편평상피세포암이 40-45%, 대세포암이 약 10% 정도를 차지하고 있습니다. 소세포폐암의 경우 발견될 당시 이미 다른 장기나 주변 림프절로 종양세포가 퍼져있는 경우가 많아 대개 항암치료를 받게 됩니다. 비소세포폐암의 경우 수술할 수 있는 환자들의 경우 수술적 치료를 우선적으로 시행하고, 병리조직검사결과에 따라 추가적인 항암치료나 방사선치료를 계획하게 됩니다.

편평상피세포폐암

과거에 가장 흔한 유형의 폐암이었으나, 최근 다소 줄어들고 있는 암종입니다. 대개의 경우 흡연자의 기관지주변에 발생하며, 기침, 가래 등이 주로 나타나게 됩니다. 흡연을 오래 하였을 때, 기관지 상피세포가 변성을 일으키게 되고, 시간이 지나면서 종양유전자의 변이 등을 거치게 되어 결국 종양이 발생하게 됩니다. 이런 종괴를 가진 환자분들은 대개 가래검사나 기관지내시경 조직검사를 통하여 편평상피세포폐암으로 진단 받을 확률이 높습니다.

(사진) 폐와 편평상피세포폐암 사진. 폐와 암 주변으로 검게 탄분이 보입니다.

편평상피세포폐암

최근 폐암 중 발생빈도가 증가하고 있는 타입입니다.

대체로 폐의 주변부위에 발생하므로 기침, 가래가 없고 초기증상이 나타나지 않습니다. 선암의 경우 종괴가 크게 자라날 때까지 아무런 증상이 없는 경우가 많아서 가슴의 통증을 느껴서 병원에 왔을 때는 이미 종양이 진행되어 수술적 완치시기를 놓치는 경우가 있습니다.

(사진) 폐의 말단부위에 생긴 선암

병리학적 진단 기법

병리학적 진단 기법은 크게 세포검사와 조직검사로 나눌 수 있습니다.

세포검사

객담도말검사
값싸고 손쉽게 폐암을 진단할 수 있는 것은 객담도말 검사 입니다. 객담에 포함된 모든 세포를 모아 암세포가 있는지 여부를 병리과 전문의가 현미경으로 직접 찾고 진단하게 됩니다. 이 검사는 손쉽고 환자의 고통이 없는 검사입니다. 평소 건강검진을 통하여 객담도말 검사를 받게 되면, 폐암의 조기진단에 도움이 됩니다.
그러나 침에 희석되기도 하며, 뱉어내는 세포만을 가지고 진단하게 되므로, 진단율이 다소 낮을 수 있고 폐 깊숙한 곳에 있는 폐암은 진단이 되지 않을 수도 있습니다.
세침흡인 세포검사
기관지에서 멀리 있는 폐종양의 경우 CT 검사하에 가는 바늘로 종양세포를 찔러서 세포를 채취하는 것입니다. 이 검사는 객담과 달리 적극적으로 종양을 표적으로 찔러서 세포를 채취하는 것으로, 종양세포가 집중적으로 나오게 됩니다. 이 검사를 통하여 폐암의 진단이 가능합니다.

조직검사

기관지내시경검사
기관지 내시경을 시행하면서 기관지 내부 혹은 기관지 주변에 이상 병변이 있으면 일부 조직을 떼어내어 조직검사를 시행하게 됩니다. 조직검사용으로 채취된 조직은 일단 포르말린에 고정되고, 병리전문의가 판독할 수 있도록 슬라이드제작과정을 거칩니다. 이 과정은 대개 2-3일정도의 시간이 소요되며, 특정 유형의 암은 확정진단을 위하여 몇 일의 시간이 더 추가로 걸리기도 합니다.
침생검 조직검사
세침흡인 세포검사와 유사하게, 기관지에서 멀리 있는 폐종양의 경우 CT유도하에 가는 바늘 혹은 약간 굵은 바늘로 종양세포를 찔러서 조직을 채취하는 것입니다.

조직채취 후 병리과에서 거치는 과정

면역조직화학검사와 유전자검사

최근 면역학과 분자생물학의 눈부신 발전으로 인하여 폐암의 조직학적 타입에 따른 종양단백질이나 종양관련 유전자변이검사가 널리 이용되고 있습니다. 이는 단순히 학문적인 관심 때문이 아니라, 종양단백질이나 종양유전자의 변이가 있는 경우 특별한 맞춤형치료가 가능하기 때문입니다. 예를 들어, 상피세포성장인자수용체 (Epidermal growth factor receptor: EGFR) 유전자의 경우 동양인, 비흡연 여성의 선암종(adenocarcinoma)에서 흔히 변이가 일어납니다. 이 유전자변이가 관찰되는 폐암환자는, 이 유전자변이 부위에 결합하는 약물로 치료하였을 때 종양의 크기가 줄어들고 치료효과가 있음이 입증되었습니다. 또한 최근에 알려진 ALK (anaplastic large cell lymphoma kinase)유전자 변이는 비교적 젊은 나이에 발생하는 폐암에서 발견되고 있으며, 역시 표적치료제를 복용하였을 때 치료 반응이 매우 좋음이 알려졌습니다. EGFR, ALK유전자 변이는 주로 선암종에서 발견되며 비흡연자에서 흔히 발견되고 있습니다. 그러므로, 정확한 병리검사를 통하여 정확한 진단을 받고 추가적인 면역조직화학검사나 유전자검사를 시행하여 환자 개인별로 적절한 항암약물치료를 받을 수 있습니다.